Psychoanalyse - heute

Gemeinhin stellt man sich einen Psychoanalytiker als einen seriös dreinblickenden Menschen vor, der auf einer Couch liegenden Patienten lauscht und ihre Träume und Fantasien sorgfältig interpretiert. Die Filmbranche allerdings hat mit diesem Klischeebild längst aufgeräumt. Im Kino werden die Enkel Freuds gerne als lächerliche, gefährliche oder bemitleidenswerte Gestalten dargestellt. Man denke nur an Hannibal Lecter, den zähnefletschenden Psychopathen aus Das Schweigen der Lämmer, oder Dr. Fritz Fassbender aus dem Woody-Allen-Film Was gibt’s Neues, Pussy?, der weibliche Patienten durch den Behandlungsraum zu jagen pflegt.

Das jüngste Beispiel ist Dr. Henry Carter aus dem im Sommer 2009 angelaufenen Film Shrink. Der von Kevin Spacey gespielte Seelenklempner rasiert sich nicht, pflegt in seinen Kleidern zu schlafen und ist die meiste Zeit von Hasch benebelt. Der leere Blick, mit dem er seine Patienten beobachtet, ist keine therapeutische Technik, nicht Ausdruck professioneller Neutralität, sondern echte Gleichgültigkeit, die den Promitherapeuten nach dem Tod seiner Frau befallen hat. So scheinen die Patienten auch wenig von seinen halbherzigen Interpretationsversuchen zu profitieren. Doch in einer Stadt wie Los Angeles fällt die Eigenartigkeit des Psychiaters kaum auf. Für seine Klienten ist er ein exzentrisches Genie, das seine eigene emotionale Verwirrung und innere Leere als radikale Technik nutzt, um ihre Neurosen zu heilen.

Niemand wird unterstellen, dass ein Kinofilm wie Shrink ein realistisches Bild der heutigen psychoanalytischen Praxis zeichnet. Ohne Zweifel haben sich Techniken und Vorgehensweisen seit Freuds Tagen enorm verändert. Doch was geht in den Praxen von Psychoanalytikern wirklich vor? Wie unterscheidet sich eine Behandlung heute von einer Behandlung von vor 20, 50 oder gar 100 Jahren? Gibt es überhaupt noch die psychoanalytische Therapie? Dies sind Fragen, die sich auch Analytiker selbst stellen. Die Internationale Psychoanalytische Vereinigung (IPV), der Weltverband der Profession mit 12.000 Mitgliedern in aller Welt, hat deshalb ihren diesjährigen Kongress unter das Thema „Konvergenzen und Divergenzen in der psychoanalytischen Praxis“ gestellt. Rund 2000 Fachvertreter fanden sich dazu Ende Juli 2009 in Chicago ein.

KOMMUNIKATIONSPROBLEME

Erstaunlicherweise scheint der Austausch über die psychoanalytische Arbeit gar nicht so leicht zu sein. In den Eröffnungsvorträgen war zunächst viel von Kommunikationsproblemen und anderen Hürden die Rede. Juan Pablo Jiménez, Psychoanalytiker und Psychiatrieprofessor an der University of Chile, betonte die Schwierigkeiten, auf zuverlässige Weise Zugang zu dem zu gewinnen, was Psychoanalytiker in der Intimität der therapeutischen Beziehung tatsächlich tun. Seiner Erfahrung nach sprechen viele Analytiker lieber über theoretische als über praktische Fragen und stellen ihre Praxis gerne in idealisierter Weise dar, sodass sie in vorgegebene Kategorien, bevorzugte Theorien oder das Denken des jeweiligen Modeautors passen.

Der amerikanische Analytiker und Psychiater Warren Poland zeichnete ein noch kritischeres Bild der psychoanalytischen Gesprächskultur: „Als Kliniker bemühen wir uns ein Leben lang, unseren Patienten zuzuhören. Umso schockierender ist es, wie schlecht wir einander zuhören.“ Zum Teil verbergen sich dahinter laut Poland menschliche Schwächen, die in allen professionellen und akademischen Zirkeln zu beobachten sind: Rivalität, Eitelkeit, Profilierungsstreben. Darüber hinaus werde der Austausch zwischen Analytikern aber durch den ungewöhnlichen Charakter der Tätigkeit erschwert. Allzu leicht vergäßen Analytiker, die Asymmetrie der analytischen Partnerschaft im Behandlungszimmer zurückzulassen, und zögen sich in der Diskussion mit Kollegen auf „jenes Gefühl der Überlegenheit zurück, das sich mit der deutenden Position verbinden kann“.

DIE „BALKANISIERUNG“ DER PSYCHOANALYSE

Dazu komme die notorische Zersplitterung in zahlreiche Schulen, die schon in den Kindertagen der Psychoanalyse eingesetzt und bis heute nicht nachgelassen habe. Diese zeige, wie lebendig die Fachrichtung weiterhin ist, bringe aber auch Schwierigkeiten in Form von Missverständnissen und Feindseligkeiten mit sich, wie Poland betonte: „Glücklicherweise erlebt das analytische Denken trotz unserer Schwierigkeiten eine Blütezeit; neue Ideen machen von sich reden, die psychoanalytischen Zeitschriften gedeihen. Doch obschon eine gewisse gegenseitige Befruchtung stattfindet, ist nicht zu verkennen, dass die Vielfalt eine ‚Balkanisierung‘ mit sich bringt, eine Aufspaltung in immer kleinere und sogar feindliche Sekten.“

Unterschiedliche Schulen bedeuten spezialisierte Fachzeitschriften – die Aufsätze von Mitgliedern einer Gruppe, aber nicht von denen anderer Gruppierungen publizieren –, unterschiedliche Vokabeln und Definitionen, was zu einem „Verfall der gemeinsamen Sprache in provinzielle Dialekte“ führt (Poland) und eben auch zu konträren Vorstellungen darüber, wie eine analytische Sitzung auszusehen hat.

Auch wenn nicht jeder Polands pessimistische Sicht teilte, an der psychoanalytischen Pluralität selbst konnte beim Chicagoer Kongress kein Zweifel bestehen. Ein Blick auf das Programm zeigt, wie aufgefächert das Feld ist. Ein Panel verglich die klinischen Ansätze von Sigmund Freud und C.G. Jung; ein anderes diskutierte die Problematik des Narzissmus im Kleinianischen Denken. Es gab Veranstaltungen zur Anwendung von Bions Ideen in der Behandlung von Patienten ebenso wie zu Lacan und Winnicott. Eine Gruppe setzte sich mit den Objektrelationen in der klinischen Arbeit auseinander; eine andere reflektierte, inwieweit Ferenczis Idee des klinischen Tagebuches in der heutigen Praxis eine Rolle spielt.

WAS MACHT DIE PSYCHOANALYSE AUS?

Was also macht eine psychoanalytische Behandlung heute aus? Zwei der traditionellen Grundpfeiler der psychoanalytischen Behandlung sind unter Analytikern weitgehend unbestritten: erstens die Überzeugung von der Existenz des Unbewussten (wobei es unterschiedliche Auffassungen darüber gibt, was das Unbewusste ist) und zweitens das Postulat einer Asymmetrie in der Beziehung zum Patienten, bei der der Analytiker die Hauptverantwortung für die Geschehnisse im Behandlungszimmer übernimmt. Doch darüber hinaus haben sich sehr unterschiedliche Vorstellungen darüber entwickelt, was in einer Sitzung wichtig ist. In Chicago lieferte der italienische Analytiker Antonino Ferro einen Überblick über das Spektrum der praktizierten Herangehensweisen. Danach bestehen Unterschiede dahingehend,

• ob die Betonung auf der Rekonstruktion der Lebensgeschichte oder auf dem Bewusstmachen des Unbewussten liegt,
• welche Bedeutung dem Traumhaften in einer Sitzung beigemessen wird (zum Beispiel Interpretation von Träumen des Analysanden anhand streng vorgegebener Verfahren, Konzentration auf die Fantasien des Analytikers in Bezug auf das Geschehen in der analytischen Beziehung, Interpretation der ganzen Sitzung als Traum),
• welcher Realitätsgehalt den Mitteilungen des Patienten zugeschrieben wird und welche Wichtigkeit die Pole Wahrheit und Lüge einnehmen (faktische versus innere Realität, historische versus „narrative“ Wahrheit),
• welches Konzept der Übertragung angewendet wird (Übertragung als Wiederholung des nicht Erinnerbaren oder als Projektion von Fantasien in die Außenwelt),
• auf welcher Ebene Deutungen angesiedelt sind und wer sie liefert (rekonstruktive Deutungen der Lebensgeschichte, Deutungen der Übertragung und/oder der Beziehung zwischen Analytiker und Patient, Deutungen durch den Analytiker oder gemeinsam konstruierte Deutungen).
• Selbst bei den einstmals als nahezu sakrosankt angesehenen äußeren Aspekten des psychoanalytischen Settings – der Couch und der hohen Frequenz der Sitzungen – existiert heute Vielfalt. Während manche Analytiker weiterhin an einer liegenden Behandlung und einem Rhythmus von viermal die Woche festhalten, betonen andere, dass auch bei ein- oder zweimaligen wöchentlichen Treffen und einem Gespräch vis-à -vis eine für die Analyse nötige Tiefe entstehen kann.

Angesichts einer solchen Liste unterschiedlicher Vorstellungen kann man eigentlich kaum noch von einer Einheit in der psychoanalytischen Praxis sprechen. Fast jeder Analytiker scheint seinen eigenen Stil, seine eigene Vorgehensweise und seine eigenen Ideen zu haben. In der Tat zeigten schon Studien in den 60er Jahren, dass selbst erfahrene Psychoanalytiker kaum jemals zu einer zuverlässigen Übereinstimmung bezüglich der Deutungen komplexer innerer Zustände gelangen. Diese Ergebnisse wurden durch Untersuchungen in jüngerer Zeit bestätigt.

Ist dies ein Grund zu Pessimismus oder Zeichen eines fruchtbaren Wandels? Sollte man die Entwicklung unterstützen oder ihr entgegenwirken? Kann man das überhaupt? Für Juan Pablo Jiménez ist die überbordende Vielfalt der Behandlungsmodelle das unvermeidliche Ergebnis der klinischen Praxis selbst. In seiner Bemühung, die Lebendigkeit der analytischen Situation aufrechtzuerhalten, werde der Analytiker zwangsläufig seine Technik auf individuelle Weise modifizieren, wobei er manchmal erheblich von seiner „Standardtheorie“ abweiche, also von der Technik, die er als „korrekte Analyse“ verinnerlicht habe, so Jiménez’ Argument: „In den Behandlungszimmern wird heute eine Menge praktiziert, was nicht den psychoanalytischen Regeln und Standards entspricht.“ Aus Sicht des Chilenen eine überaus positive Entwicklung. Er ermunterte seine Kollegen regelrecht dazu, Theorie und Praxis zu trennen: „Theorien halten uns oftmals gefangen und fesseln uns an eine bestimmte Sichtweise. Wir stellen Patienten dann in Schuhe, in die sie gar nicht passen. Deshalb müssen wir die Theorien zurückstellen und unsere Praxis öffnen.“

Das Gespür für die Individualität des Patienten, seine Besonderheiten und Eigenarten scheint heutzutage also wichtiger als das Festhalten an einer wie auch immer gearteten offiziell anerkannten Theorie zu sein. Dazu gehört auch, den kulturellen und ethnischen Hintergrund eines Klienten zu berücksichtigen. So macht es einen erheblichen Unterschied, in welchem Land eine psychoanalytische Couch steht.

KULTURELLE ANPASSUNGEN

Robert Paul, Dekan an der Emory University (Atlanta), der nicht nur Analytiker, sondern auch Kulturanthropologe ist, lieferte anschauliche Beispiele dafür, wie unterschiedlich sich die psychoanalytische Behandlung in verschiedenen Ländern entwickelt hat.

Klassische freudianische Analysetechnik, so Pauls Ausgangsüberlegung, basiert auf der Idee des Patienten als autonomem Individuum, dessen Realitätsorientierung so weit in Takt sein muss, dass er mit dem Analytiker eine Allianz gegen den neurotischen Teil seiner Persönlichkeit eingehen kann. In diesem Konzept bedeutet Heilung die Wiederherstellung des Analysanden als vollkommen unabhängige Person, die in der Lage ist, Impulse und Ängste zu kontrollieren, sodass ein Funktionieren in der sozialen Welt gelingen kann. Um dies zu erreichen, muss sich die anfangs rationale, geschäftsmäßige Beziehung zwischen Analytiker und Klient in eine Art Psychodrama entwickeln dürfen, in dem die unterdrückten, infantilen Wünsche und Ängste des Patienten das Geschehen bestimmen und er sich mit dem Analytiker in eine Auseinandersetzung über Liebe, Zurückweisung, Autorität und Missachtung begibt. Eine der einfachsten, aber wirkungsvollsten Techniken Freuds, um diesen Effekt zu erzielen, sei die Verwendung der Couch, auf der der Patient wie ein hilfloses geliebtes Baby auf dem Schoß der Mutter liegt. Diese mutterkindähnliche Beziehung werde aber nicht etwa mit dem Ziel erzeugt, betonte Paul, sie auf Dauer am Leben zu erhalten, sondern vielmehr mit der Absicht, sie durch Interpretation zu kritisieren und so letztlich die Kräfte der Vernunft innerhalb des Patienten zu stärken.

Dieses Behandlungsmodell – für eine Klientel in einem bestimmten gesellschaftlichen und historischen Kontext konzipiert – lässt sich nicht ohne weiteres auf andere Kulturen übertragen. Paul lenkte den Blick insbesondere auf den asiatischen Bereich:

• In Indien etwa sei die Idee von der Psychoanalyse als einer Beziehung zwischen zwei unabhängigen Menschen mit unterschiedlichen Gedanken, Wünschen und Erfahrungen nicht leicht zu vermitteln. Inder zeigten in aller Regel eine ausgeprägte Verbundenheit innerhalb der Familie und anderen sozialen Gruppen, die mit einem ständigen Austausch von Wärme, Fürsorge und Zuspruch und einer fast symbiotischen Art des Denkens und Fühlens einhergehe. Im Vergleich dazu scheine der Umgang von Menschen aus westlichen Ländern durch einen regelrechten Mangel an Nähe, Sensitivität, Intimität und emotionalem Austausch geprägt zu sein. So dürfte auch die Vorstellung, sich durch eine psychoanalytische Behandlung von der symbiotischen Verstrickung in einer Familie zu befreien, die bei „Westlern“ wohl überwiegend positive Gefühle weckt, bei einem Inder in aller Regel Furcht und Ablehnung hervorrufen.
• In Taiwan wiederum würden Psychoanalytiker mit einem im Vergleich zum Westen ganz anderen Verständnis von Autorität konfrontiert. Paul berichtete von einer westlichen Kollegin, die während des Aufbaus eines psychoanalytischen Ausbildungsprogramms immer wieder mit dem Problem umgehen musste, dass die taiwanischen Schüler darauf bestanden, der westliche Lehrer oder Lehranalytiker solle sein analytisches Wissen direkt und ohne Umwege an sie vermitteln.

Die Vorstellung, dass ein Analysand frei assoziiert, aus sich heraus Entdeckungen über sich selbst macht, dem Analytiker widerspricht oder ihm sogar mit Feindseligkeit begegnet, ergab für sie keinen Sinn. „Der hohe positive Wert, der in chinesisch geprägten Gesellschaften legitimer Autorität beigemessen wird, führt dazu“, so Paul, „dass chinesische Studenten oder Analysanden dazu tendieren, den Lehrer oder Analytiker in einer Weise zu verehren, die Konfrontationen, wie man sie in einer typischen westlichen Analyse erwartet, unmöglich macht.“

EINE NEUE ROLLENSICHT

Der „Export“ der psychoanalytischen Behandlung in andere Kulturen ging und geht also mit erheblichen Modifikationen einher. Aber auch innerhalb des Westens ist sie alles andere als eine statische Angelegenheit. Die vielleicht wichtigste Veränderung ist die große Bedeutung, die heutzutage der Beziehung zwischen Analytiker und Klient eingeräumt wird. Der Wandel von einer „Einepersonpsychologie“, bei der die Interpretationen des Analytikers im Mittelpunkt stehen, zu einer „Zweipersonenpsychologie“, in der es um die Interaktion und den Austausch zwischen Patient und Therapeut geht, wurde in Chicago immer wieder thematisiert.

„Der Analytiker wird nicht mehr als der allwissende Therapeut betrachtet, als derjenige, der allein die Interpretationen liefert, während der Patient bei der Deutung unbeteiligt bleibt“, erläuterte Gertraud Schlesinger-Kipp, ehemalige Vorsitzende der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung und jetzt europäische Repräsentantin im IPV Board in einem Gespräch am Rande der Konferenz. „Heute versteht man die Analyse als ein gemeinsames Erkunden des Problems, als einen wechselseitigen Prozess.“ Auch Jiménez betonte, wie sehr man früher die Rolle des Patienten unterschätzt habe: „Wir sind heute gegenüber den Klienten viel zurückhaltender und bieten unsere Interpretationen eher als Vorschläge an. Und sehr oft ist es der Patient, der neue und wichtige Deutungen liefert.“

Das veränderte Verständnis beinhaltet auch, dass der Analytiker seine persönlichen Erfahrungen und Gefühle ganz anders einbringen muss als früher. „Es geht nicht so weit, dass man dem Patienten Details aus dem eigenen Leben offenbart“, so Schlesinger-Kipp. „Aber wenn mir ein Patient etwas erzählt, und mir kommt dabei beispielsweise eine Situation mit meiner eigenen Tochter in den Sinn, dann würde ich mich fragen, warum ich diese Gedanken habe, was mein Gefühl mit dem Patienten zu tun hat. Und ich würde nicht die Gedanken selbst, aber das Ergebnis meiner Reflexion darüber auch dem Patienten kommunizieren.“ Eine solche Vorgehensweise, meint sie, wäre vor 20 Jahren noch undenkbar gewesen: „Man hätte gesagt, dass es der Forderung nach Neutralität und Abstinenz des Analytikers widerspricht.“

PSYCHOANALYSE UNTER VERÄNDERTEN VORZEICHEN

Was sind die Auslöser für Veränderungen wie diese? Zum einem sind sie als Antwort auf gesellschaftlichen Wandel zu verstehen. In einer Zeit, in der ökonomische Beschränkungen im Gesundheitswesen eine große Rolle spielen und viele Menschen unter großem Zeitdruck stehen, hat es ein langfristiger und aufwändiger Behandlungsansatz wie die Psychoanalyse naturgemäß schwer.

„Unter Analytikern gibt es eine lebhafte kontroverse Diskussion darüber, inwieweit wir uns diesen Veränderungen anpassen und unsere Anwendungsformen öffnen müssen“, weiß Schlesinger-Kipp. Das Aufweichen des Postulats einer fast täglichen Behandlung etwa stelle eine solche Öffnung dar.

Aber auch Forschungsergebnisse haben zu einer Weiterentwicklung der Disziplin beigetragen. Zahlreiche Studien haben beispielsweise gezeigt, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung der mächtigste Veränderungsfaktor in allen Arten von Therapie ist. Dies gilt auch für die Psychoanalyse. „Vom klinischen Standpunkt aus gesehen bedeutet dies“, so Jiménez, „dass die Techniken und Interventionen nicht in sich beziehungsweise für sich wirksam sind. Alles was wir tun, findet in Beziehung statt und muss in Beziehung gesehen werden.“

Die psychoanalytische Praxis ist im Wandel und wird es wohl auch in Zukunft bleiben. Das machte der Kongress auf eindrucksvolle Weise klar. Interessante Entwicklungsmöglichkeiten gibt es genug. Wie muss sich die Psychoanalyse verändern, um mit neuen Erkenntnissen in Biologie und Neurowissenschaften kompatibel zu sein? Unterscheidet sich eine psychoanalytische Behandlung wirklich so sehr von dem, was etwa Verhaltens- oder Kognitionstherapeuten machen, und wie lassen sich die Therapieansätze sinnvoll verbinden? Fragen wie diese, in Chicago in Gesprächsrunden und auf den Gängen diskutiert, könnten beispielsweise zu einer deutlichen Öffnung der Psychoanalyse nach außen führen.

Wie auch immer sich die Disziplin entwickelt, eines ist sicher: Das typische Klischeebild vom Psychoanalytiker hat sich ein für alle Mal überlebt.